※各項目に入力後、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。 姓必須 例）労災 名必須 例）親方 セイ必須 例）ロウサイ メイ必須 例）オヤカタ 生年月日必須 --- 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 郵便番号必須 住所必須 電話番号必須 - - ※日中、必ず連絡が取れる番号を入力してください。 FAX任意 - - メールアドレス必須 メールアドレス 例）info@example.com メールアドレス（確認用） 加入希望日任意 最短加入日希望 加入日指定 --- 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※過去の日付での加入はできません。 ※加入希望日の前日までに入金確認できない場合は、希望日に加入できません。 給付基礎日額任意 給付基礎日額とは？ 給付基礎日額とは、保険給付の額を算定する基礎となるものです。給付基礎日額が高ければ補償内容が厚くなりますが、保険料が高くなります。一人親方の場合従業員と違い、賃金という概念がありませんので、賃金という概念を給付基礎日額に置き換えます。 --- 3500円 4000円 5000円 6000円 7000円 8000円 9000円 10000円 12000円 14000円 16000円 18000円 20000円 22000円 24000円 25000円 業務・作業内容必須 特定業務への従事必須 なし あり 粉じん業務(3年以上従事) 振動工具使用業務(1年以上従事) 鉛業務(６ヶ月以上従事) 有機溶剤業務(６ヶ月以上従事) ※「あり」と答えた方のみ選択してください。 ※指定の病院で健康診断を受けていただく必要がございます。詳細は組合よりご連絡いたします。 会員証必須 スマホ会員証※2営業日以内に発行いたします。 カード式会員証※郵送いたしますので、一週間ほどお時間をいただきます。 ご希望の連絡方法必須 電話 メール FAX 本人確認書類提出方法必須 本人確認書類の例 このページから FAX 郵送 本人確認書類添付 必須 本人確認書類の例 ※前項目でこのページからを選択した場合必須。 ※スマホ等で本人確認書類を撮影して画像をアップロードしてください。 × × × ※ファイルサイズ上限5MB 備考・ご質問等任意 加入の注意事項必須 注意事項 作業に従事する際には、労働安全衛生法、労働安全衛生規則の関係条項を遵守し、安全衛生に十分注意すること 年度更新時または届出内容に変更があった場合は、関係書類を期日までに提出すること 特別加入者証は、他人に貸与または譲渡しないこと 保険料及び会費の納付については、納付期日までに納付すること 退会または保険料未納（期限内）等により、加入資格を喪失した後は、特別加入者証記載の有効期間内であっても労災保険給付を受けられないこと 労災保険給付の支給認定に関する処分は、管轄労働基準監督署長の権限であり、貴会に対し、責任を求めないこと 前各項を理解し、違反した場合は、除名となっても不服を申し立てないこと 了承しました。
